SØKNADSSKJEMA

ØKONOMISK STØTTE

TIL LAG OG FORENINGER

FRA HEMNE SPAREBANK SITT GAVEFOND

Lagets navn :

Lagets leder/kontaktperson :	/

Telefonnummer til kontakt :	/

Antall medlemmer :

Lagets kontonummer :

Lagets virke / formål :

Søknadsformål :

Søknadssum :

Vedlegg for utfyllende informasjon :

Dato / underskrift :	/